I（介入）：レリーバーがICS＋SABA
C（対照）：レリーバーがSABA単剤
O（結果）：重症喘息増悪を軽減
なぜこの論文を？
喘息の増悪時（もはや発作とは言わない・・・）にはSABAの吸入が普通と思っていました。しかし、GINAではTrack1がICS+LABAがコントローラー、レリーバーとされており、こちらが推奨されています。Track2では昔ながらのStep upとSABAがレリーバーにになっています。
GINA2022 What’s New Slidesより引用
喘息増悪＝SABAという古い教育を受けていたのですが、思い込みに一石を投じるのが今回の論文です。SABA単剤レリーバーに対して、SABA＋ICSレリーバーは急性増悪を減らすか？を検討しています。
ACP journal clubより
In moderate-to-severe asthma, as-needed albuterol–budesonide reduced severe exacerbations vs. albuterol alone
http://doi.org/10.7326/J22-0066臨床疑問：中等症から重症の成人および小児喘息において、アルブテロール＋ブデソニドの必要量に応じた合剤は、アルブテロール単独と比較して有効性と安全性はどうか？
デザイン：RCT
盲検化：割付は隠蔽化。盲検化（患者、臨床医、データ収集者、アウトカム判定者、データ解析者、データ安全監視委員会、原稿執筆者）
セッティング：北米、南米、欧州、南アフリカの295臨床センター患者：4歳以上の3132名
年齢中央値49歳、2.7％が12歳未満、女性・女児65%
過去12ヶ月間に重度の増悪が1回以上、FEV1が40〜90%（18歳未満は上限なし）、FEV1可逆性が12%以上、Asthma Control Questionnaire-5スコアが1.5以上，かつ中～高用量吸入グルココルチコイドまたは吸入グルココルチコイド-長時間作用性β2-アゴニスト併用（別のコントローラー併用または併用なし）が4週間以上安定して3ヵ月以上投与されていた者。
主な除外基準：過去3ヵ月間の全身性グルココルチコイドの使用、過去3ヵ月間または半減期の5倍の期間内の生物学的製剤の使用、慢性閉塞性肺疾患または他の顕著な肺疾患。介入：
両群とも以下をレスキューおよび運動前に必要なだけ加圧定量注入器により投与。
I：アルブテロール（180 mcg）とブデソニド（160 mcg）の合剤（高用量，n = 1016），アルブテロール（180 mcg）とブデソニド（80 mcg）の合剤（低用量，n = 1057），
C：アルブテロール（180 mcg）単独（n = 1059）基金：アビリオン（ブログ主注：アストラゼネカと共同開発している英国の製薬会社）
結果概要：中等症から重症の喘息において、アルブテロールとブデソニドの合剤は、アルブテロール単独の合剤と比較して、重症化するリスクを減少させた。
批判的？吟味
8重の盲検化
この論文では盲検化が非常に厳密に行われています。患者、臨床医、データ収集者、アウトカム判定者、データ解析者、データ安全監視委員会、原稿執筆者とガチガチに固められています。
盲検化に関してはこれ以上Biasの入る余地はなさそうです。
患者背景
がちがちに盲検化されていますが、患者背景にやや差が生じてしまっています。SABA単独群（アルブテロール単独群）でヒスパニック・ラテン系が多くハイリスク患者が多いと言えます。
4歳以上が組入基準になっていますが、登録された3132人のうち、4〜11歳は83人、12歳から17歳は100人しか登録されていないので、小児への適応はまだ早いかもしれません。成人には当てはめて良さそうな結果です。
また、アルブテロール群で18歳未満の割合が多いのも、結果に影響を及ぼす可能性があります。
まとめ
コントローラーにICS＋LABAを使っている患者に、レリーバーをSABA単独にするよりSABA＋ICSにしたほうが急性増悪を減らせるという結果でした。患者背景の人種、年齢にやや偏りがありますが、成人には適応できそうな結果です。ただ、ICS＋SABAの製剤は日本では使えません。
SMART療法のようにレリーバーをICS＋LABAで行うべきかは、ICS+LABA vs ICS+SABAで直接対決が必要そうです。
